علت اختلالات جنین و سقط‌ها پیچیده است و اغلب از ترکیبی از ناهنجاری‌های ژنتیکی پیچیده ناشی می‌شود. این بیماری‌های ژنتیکی، نه تنها کاریوتیپ‌های کروموزومی غیرطبیعی بلکه جهش‌های ژنی را نیز شامل می‌شوند.
والدین درگیر باید مشاوره ژنتیکی را در پیش‌بینی و جلوگیری از اختلالات جنین و سقط‌ها در نظر داشته باشند، چون تنها از این طریق است که می‌توانند مشکلات را زودتر تشخیص داده و از رخداد مجدد این اختلالات ژنتیکی جلوگیری کنند. در طی ویزیت متخصص ژنتیک، پزشکان متخصص ژنتیک باید یک تاریخچه پزشکی دقیق بگیرند و برخی آزمایشات ژنتیکی را که برای شناسایی علت این اختلالات ضروری است تجویز کنند.
در این مطلب در ابتدا داستان واقعی یک زوج درگیر با اختلالات جنین و سقط را می خوانید و در آخر اطلاعات و راه حل‌های مواجهه و پیشگیری از وقوع مجدد این اختلالات ژنتیکی برایتان گفته شده است.
در هفته ۱۸ بارداری، او با تصمیمی بزرگ روبرو شد که تنها چند روز برای تصمیم گیری وقت داشت…!
در ماه فروردین، در آزمایش حاملگی وی مثبت شد. او و همسرش پس از مواجهه با تلاش‌های ناموفق برای بارداری کم کم به استفاده از درمان‌های کمک باروری فکر می‌کردند. پدر می‌گوید: “این اتفاق به طور طبیعی مانند یک معجزه بود. ما در پوست خود نمی‌گنجیدیم.” در اولین قرار ملاقات با پزشک زنان خود تنها ۸ هفته از بارداری او می‌گذشت.
مادر می گوید: “دکتر متذکر شد که از آنجایی که در زمان تولد نوزاد ۳۵ ساله خواهم شد، باید آزمایش غربالگری برای ناهنجاری های ژنتیکی انجام دهم. ما هم با انجام آزمایش موافقت کردیم و قرار ویزیت بعدی خود را برای ماه آینده برنامه ریزی کردیم. در این هفته‌ها مات مسرورانه از فرآیند بارداری احساس خوشبختی می‌کردیم“ .در ویزیت بعدی و غربالگری ۳ ماهه دوم بارداری، پزشک متوجه چیزی به نام افزایش شفافیت نوکال در سونوگرافی شد. این زمانی اتفاق می افتد که مایع اضافی پشت گردن جنین جمع شود. مادر می‌گوید: “ما قبلاً چنین چیزی نشنیده بودیم. پزشک توضیح داد که بسیاری از نوزادان این بیماری را دارند و می‌تواند خود به خود بهبود یابد، اما این می‌تواند نشانه‌ای از چیزی جدی‌تر و اختلال ژنتیکی هم باشد.“
در ادامه با انجام تست سل فری DNA (NIPT) از خون مادر برای غربالگری اختلالات کروموزومی رایج در جنین، منفی بود. بر اساس این آزمایش همچنین به آن‌ها گفته شد که جنین آن‌ها یک دختر است. مادر می‌گوید: “ما احساس آرامش امیدواری کردیم و شروع کردیم دخترمان را صدا زدن به اسم‌هایی که برای او در نظر گرفته بودیم.”
با توجه به NT بالا در غربالگری و سن مادر، پزشک آن‌ها آزمایش ژنتیکی دوم و جامع‌تری – آمنیوسنتز و سپس کاریوتایپ– را توصیه کرد تا ببیند آیا دلیلی برای تجمع مایعی که او در سونوگرافی مشاهده کرده بود وجود دارد یا خیر. این اغلب زمانی انجام می‌شود که سابقه خانوادگی بیماری‌های ژنتیکی خاص وجود داشته باشد، یا بیمار بالای ۳۵ سال سن داشته باشد، یا پزشک بخواهد نتیجه غیرعادی آزمایش قبلی را پیگیری کند. انجام این آزمایش از نمونه گیری تا کشت سلول‌های جنینی و تجزیه و تحلیل سلول‌ها ۱ ماه زمان می‌برد.
در نهایت بر اساس نتایج به دست آمده در هفته ۱۸ بارداری مادر، مشخص شد که جنین آن‌ها دارای مونوزومی p18است. اختلال کروموزومی نادر که در آن تمام یا بخشی از بازوی کوتاه کروموزوم ۱۸ وجود ندارد. پزشکان متخصص ژنتیک و زنان به آن‌ها گفتند که دخترشان احتمالاً دارای ناتوانی های ذهنی و جسمی شدید است و ممکن است به محض تولد به مداخلات پزشکی نیاز داشته باشد. مادر و پدر در شوک بودند اما زمان زیادی برای پذیرش این موضوع نداشتند. آن‌ها باید یک تصمیم بزرگ می‌گرفتند: ادامه یا خاتمه بارداری.
“متأسفانه، ما می دانیم که سقط جنین تقریباً در یک از هر چهار بارداری اتفاق می افتد. با این حال، هنگامی که یک نوزاد را در اثر سقط جنین از دست داده اید،می‌خواهید بدانید چرا این اتفاق افتاده و آیا می توانید خطر تکرار آن را کاهش دهید.“
۱۸ هفته پس از بارداری ، مادر متوجه شد که نوزادی که حامله است دارای یک ناهنجاری ژنتیکی جدی است که می‌تواند منجر به ناتوانی های جسمی و ذهنی شدید، سقط جنین یا مرده زایی شود. تنها اختلالات معین شده در هر کشور، شامل ایران، برای سقط درمانی مجاز است. اغلب این بیماری‌ها بسیار شدید هستند و کیفیت زندگی فرد مبتلا را به طور کل تحت تاثیر قرار می‌دهد، زندگی مادر باردار را به خطر انداخته یا به شدت سلامت وی را مختل می‌کنند. به علاوه محدودیت زمانی در اغلب کشورهای حتی غربی هم برای انجام سقط درمانی وجود دارد، در ایران خاتمه بارداری باید پیش از هفته ۱۹ صورت بگیرد.
بر اساس تجارب متخصصین ژنتیک در مجموعه ساواژنوم، مشکلات جدی در رشد جنین اغلب تا اواسط بارداری شناسایی نمی شوند و والدین را مجبور می‌کند برای تصمیم‌گیری در مورد آنچه می‌خواهند عجله کنند. یک آزمایش غربالگری غیرتهاجمی از خون مادر تحت عنوان، سل فری DNA یا همان NIPT
می‌تواند اختلالات کروموزومی ژنتیکی نسبتاً رایجی از جمله سندرم داون، تریزومی ۱۳ و تریزومی ۱۸ را در اوایل هفته ۱۱ بارداری پیدا کند. اگر دلیلی برای مشکوک بودن به یک بیماری ژنتیکی وجود داشته باشد -برای مثال اگر سابقه خانوادگی مشکوک ژنتیکی وجود داشته باشد یا چیزی در سونوگرافی مشاهده شده باشد یا سن بیمار بالای ۳۵ سال باشد– پزشکان ممکن است از یک آزمایش تشخیصی ژنتیکی مانند کاریوتایپ برای مشاهده مجموعه کاملی از کروموزوم‌ها و تشخیص مشکلات ژنتیکی استفاده کنند.
اولین آزمایش ژنتیکی تشخیصی در هفته‌های پایین بارداری که با نمونه برداری از جفت انجام می شود، نمونه برداری از پرزهای کوریونی (CVS) نامیده می شود و در اوایل ۱۰ هفته در دسترس است. با این حال، آمنیوسنتز، گزینه تشخیصی دیگر که از مایع آمنیوتیک نمونه برداری می کند، تا پیش از هفته ۱۵ بارداری توصیه نمی شود. در هر دو صورت نتایج ممکن است چندین هفته طول بکشد تا آماده شوند. این داستان در بسیاری از افراد با موقعیت مشابهی با این خانواده قرار می دهد، در حدود هفته ۱۸ مادران متوجه می شوند که جنین آن‌ها یک بیماری ژنتیکی جدی دارد، از جمله مواردی که کشنده هستند.
“پزشک متخصص ژنتیک در توضیح آزمایشات ژنتیکی که افراد خانواده باید انجام دهند، اختلال ژنتیکی، گزینه‌های پیشگیری همچون تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD)و تشخیص ژنتیکی پیش از تولد (PND)و درمان به شما کمک خواهد کرد. “
متاسفانه در برخی از بارداری‌ها، اختلالات رشدی ژنتیکی وجود دارد که حتی تا اواخر بارداری آشکار نمی‌شوند. سونوگرافی “اسکن آناتومی” معمولاً در حدود ۱۸-۲۰ هفته انجام می شود و می تواند برخی از ناهنجاری‌های قلب، نخاع، مغز و سایر اندام‌ها را در جنین پیدا کند.
اغلب مادران باردار با هیجان به جلسه اولتراسوند سونوگرافی بارداری مراجعه می‌کنند، بدون اینکه فکر کنند ممکن است اختلالی در جنین آن‌ها وجود داشته باشد. پزشک مجموعه می‌گوید: “متاسفانه، ما مجبوریم بمب‌هایی را روی مادران بارداری که وارد اتاق ما می‌شوند پرتاب کنیم. گاهی والدین فکر می‌کنند همه چیز جنین آن‌ها عادی است، فکر می‌کنند که جنسیت جنین را به زودی متوجه خواهند شد اما ناگهان با یک ناهنجاری ژنتیکی در جنین خود مواجه می شوند.” پذیرش این شوک توسط والدین ممکن است زمان ببرد. تا آنجایی که امکان آن وجود دارد، پزشکان سعی می کنند به بیماران کمک کنند تا بفهمند چه چیزی اختلال دارد و بیماری‌های ژنتیکی به چه معناست، اما اغلب تنها طی یک جلسه ویزیت متخصص ژنتیک با تجربه این امر تا حدود زیادی امکان‌پذیر است. والدینی که هر گونه تشخیص جنینی را دریافت می کنند با ابهامات زیادی در مورد چگونگی آشکار شدن این اختلال در فرزندشان و معنای آن برای خانواده روبرو هستند:
- در برخی از اختلالات ژنتیکی که جنین و خانواده درگیر آن هستند، پیش‌آگهی زندگی بیمار می‌تواند خوب باشد. بسته به شدت علائم و حمایت‌های در دسترس بیماران، بسیاری از مبتلایان می‌توانند رشد کنند. اختلالات ژنتیکی جنین جدی‌تر می‌تواند به مداخلات پزشکی گسترده در طول زندگی فرد نیاز داشته باشد و این مراقبت هزینه های مالی و عاطفی فراوانی برای خانواده دارد.
- اختلالات بسیار شدید ژنتیکی “محدود کننده زندگی” برای جنین وجود دارد. به این معنی که ممکن است نوزاد در عرض چند ساعت یا چند روز پس از تولد مرده به دنیا بیاید یا بمیرد. اگر والدین در این موارد تصمیم به ادامه بارداری بگیرند، به آن‌ها در مورد گزینه‌های مراقبت تسکینی می گوید تا زندگی کوتاه نوزاد خود را تا حد امکان راحت کنند.
- برخی دیگر از اختلالات ژنتیکی در جنین به عنوان “تشخیص‌های خاکستری” در نظر گرفته می‌شوند، جایی که دانستن شدت یا پیش آگهی بیماری در جنین مبتلا در رحم مادر بسیار دشوار است.
بر اساس تجربه این مادر وقتی والدین علاوه بر سقط جنین با محدودیت در بارداری نیز مواجه هستند، تصمیم‌گیری برای ادامه یا خاتمه بارداری درمانی زمان‌بر و سخت خواهد بود. این مادر احساس خود را به این شکل می‌گوید که: “این روزها به طور مصنوعی، این روند تصمیم‌گیری در حال تبدیل شدن به یک روند سریع است و این برای والدین بسیار دشوار است. اغلب والدین تنها با شنیدن یک تشخیص کوچک به صورت دیوانه واری تحقیقات خود را در اینترنت و گوکل شروع می کنند و در باتلاق اطلاعات غلط و دلهره‌آور غرق می شوند. “
در این مثال حقیقی نه تنها اطلاعات زیادی در مورد این اختلال خاص در دسترس نبوده است، بلکه پزشک زنان او هرگز در مورد این اختلال ژنتیکی نشنیده بود. بر اساس گزارشات این اختلال در بازوی کوتاه کروموزوم ۱۸ با ناهنجاری‌های سر و صورت و سایر ناتوانی‌های جسمی و ذهنی مشخص می‌شود که بسته به وسعت ناحیه کروموزومی که مختل شده متفاوت است. در شدیدترین موارد، جنین ممکن است دچار ناهنجاری مغزی شود و در دوران نوزادی بمیرد. مورد این خانواده متاسفانه از نوع بسیار شدید بود. پزشکان و متخصصان ژنتیک به این خانواده تأکید کردند که این زوج باید انتظار علائم شدید را داشته باشند، اما نمی‌توان دقیق گفت که این اختلالات چه خواهد بود.
مشاوره زودهنگام و پیش از بارداری با یک متخصص ژنتیک کمک می کند
بیماران باید پس از دو یا چند سقط جنین به دنبال ارزیابی از یک متخصص باروری باشند
سن مادر مهم است
برای زنان زیر ۳۵ سال، احتمال سقط جنین به دلیل ناهنجاری های ژنتیکی ۱۰-۱۵ درصد است. میزان سقط جنین به دلیل ناهنجاری های ژنتیکی در زنان بالای ۴۰ سال به بیش از ۵۰ درصد می رسد.
امید هست
حتی پس از سه سقط جنین، با تحت نظر بودن یک متخصص ژنتیک و درمان مناسب، ۶۰ تا ۸۰ درصد از بیمارانی که سقط مکرر را تجربه می‌کنند، زایمان سالم را در تجربه خواهند کرد.
راه‌های بسیاری وجود دارد
گزینه‌های درمان سقط مکرر درمان می‌تواند از اصلاح سبک زندگی ساده تا درمان‌های پیشرفته‌تر ژنتیکی و بسیار مؤثر مانند تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD) به همراه لقاح آزمایشگاهی (IVF) متغیر باشد.
مادر می‌گوید: “ما نمی‌دانستیم که او حتی می‌تواند از پاهایش استفاده کند یا نه. ما هرگز حتی یک بار هم ضربه او را در شکم احساس نکردیم. نشانه‌هایی وجود داشت که نشان می‌داد جنین ما ممکن است فقط برای اینکه بتواند غذا بخورد به عمل جراحی روی فک خود نیاز داشته باشد. ما نمی‌دانستیم که او می‌تواند صحبت کند یا خیر. سونوگرافی بعدی جنین ما همچنین نشان داد که افزایش شفافیت نوکال به هیگرومای کیستیک تبدیل شده است، نوعی کیست در گردن که می‌تواند خطر سقط جنین یا مرده‌زایی را همراه با مشکلات قلبی و اسکلتی افزایش دهد. اگر او زنده می ماند، ما فکر می کردیم که او چه نوع زندگی خواهد داشت“.
پدر می‌گوید: “من دیدم که برخی از افراد در یوتیوب نوعی اختلال مشابه دارند. من یک نفر را با یک مورد خفیف پیدا کردم، اما هنوز هم ابهامات زیادی برای من به عنوان پدر باقی مانده بود. “
“مادران درگیر سقط مکرر در بارداری همواره به دنبال پاسخ هستند. ارائه و توضیح گزینه‌های آزمایش ژنتیکی، درمان‌ها و تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD)برای داشتن فرزند سالم برعهده متخصص ژنتیک متبحر است. این اطلاعات می تواند به والدین نگران مسیری روشن از گزینه‌های پیش رو بدهد و حتی منجر به بارداری موفق شود.“
هر دو والد اتفاق نظر داشتند که: “وقتی تمام آن قطعات فیزیکی، ذهنی و عاطفی را با هم ترکیب می‌کنید، ما نمی‌توانیم از دخترمان بخواهیم که در این مسیر قدم بردارد، این فشار خیلی زیاد است. من احساس می‌کردم که این خودخواهانه است که از او بخواهم بماند و همه چالش‌ها را پشت سر بگذارد، فقط برای اینکه ما پدر و مادر باشیم. در برابر این تصمیمی که نمی‌خواستیم بگیریم، کوبیدیم و سست شدیم. می‌خواستیم برویم وسایلی بخریم و مهد کودک بسازیم، اما در عوض، باید به این موضوع خاتمه بارداری فکر می‌کردیم.”
پس از چندین شب بی خوابی، والدین تصمیم گرفتند به بارداری پایان دهند….
هرگاه فردی دچار سقط جنین می شود، همراه با غم و اندوه، سؤال طبیعی بعدی نیز پیش می آید: چرا این اتفاق افتاد؟
اکثریت قریب به اتفاق بیمارانی که سقط جنین را تجربه کرده‌اند، در نهایت به خانواده‌ای سالم دست خواهند یافت، بنابراین مهم است که مثبت بمانید. با این حال، درصد کمی از زوج ها بیش از یک سقط متوالی را تجربه خواهند کرد. اگر سه بار یا چند بار متوالی از دست دادن اوایل بارداری داشته باشید، این سقط مکرر نامیده می شود و حدود ۲ درصد از زنانی که قصد بچه دار شدن دارند را تحت تاثیر قرار می دهد.
تقریباً ۱۵ تا ۲۵ درصد از بارداری ها به سقط جنین ختم می شود و دلایل پزشکی و ژنتیکی زیادی وجود دارد که ممکن است این اتفاق بیفتد. حدود نیمی از آن‌ها به دلیل آنئوپلوئیدی کروموزوم است که به معنای کروموزوم‌های اضافی یا از دست رفته است و بخش قابل توجهی به علت اختلالات ژنتیکی در سطح DNA است.
کروموزوم‌ها حاوی اطلاعات ژنتیکی ما هستند و اکثر مشکلات کروموزومی مربوط به سقط جنین به طور تصادفی رخ می‌دهد. این اختلالات ژنتیکی منجر به سقط، می توانند به دلیل وجود یک کروموزوم اضافی یا از دست رفته در تخمک یا اسپرم باشد یا در طول تقسیم سلولی بسیار اولیه جنین رخ دهد. از سوی دیگر جهش‌های ژنتیکی در سطح DNA وجود دارند که ممکن است از پدر و مادر به ارث رسیده باشند و در این موارد سقط به صورت مکرر اتفاق می‌افتد.
“بهترین و درست‌ترین راه در قدم اول ویزیت توسط پزشک متخصص ژنتیک و پیدا کردن علت ژنتیکی با استفاده از ازمایشات ژنتیکی تجویز شده توسط پزشک می‌باشد.“
اغلب بیماران پس از سقط جنین برای پیدا کردن پاسخ چشم به آزمایشات ژنتیکی دارند. اکثر اوقات آزمایش ژنتیکی می‌تواند علت را مشخص کند و آرامش خاطر را برای جلوگیری از وقوع مجدد ایجاد کند، به خصوص اگر بیمار بیش از یک سقط جنین داشته باشد. بیایید در ادامه چند علت کروموزومی رایج سقط جنین، یک جهش ژنتیکی نادری که می تواند به ارث برسد و اینکه چه زمانی باید آزمایش ژنتیکی را پس از از خاتمه بارداری در نظر گرفت، بحث کنیم.
انواع اختلالات کروموزومی رایج در سقط جنین
بسته به این که کدام کروموزوم درگیر است، وجود یک نسخه اضافی یا گم شده می‌تواند زنده ماندن جنین را تقریبا غیرممکن کند. رایج‌ترین این سناریوها عبارتند از:
تریزومی کروموزوم ۱۶: سه نسخه از کروموزوم ۱۶ به جای دو نسخه استاندارد وجود دارد. تحقیقات نشان می‌دهد که تریزومی کروموزوم ۱۶ در ۱ تا ۱.۵درصد از بارداری‌های شناخته شده بالینی وجود دارد و باعث ۱۶ درصد از سقط جنین‌ها در سه ماهه اول می‌شود.
تریپلوئیدی: یک نسخه اضافی از همه کروموزوم ها در جنین وجود دارد. تریپلوئیدی در حدود ۱٪ از حاملگی‌های بالینی شناخته شده رخ می‌دهد.
سندرم ترنر: زمانی که تنها یک کروموزوم جنسی منفرد (یک کروموزوم X به جای دو کروموزوم جنسی XX یا XY) وجود دارد، سندروم ترنر رخ می دهد. تنها ۱ درصد از بارداری‌هایی که در آن‌ها سندرم ترنر در هنگام لقاح وجود دارد منجر به تولد زنده می‌شود.
عامل ارثی بالقوه در اختلالات جنینی
این ناهنجاری‌های ژنتیکی یا به طور تصادفی رخ می‌دهند، یا ارثی هستند و از یکی از والدین منتقل شده‌اند. در هریک از این حالت‌ها که اتفاق بیفتد، تقصیر شما نیست. پس از تجربه سقط جنین، نگرانی از تکرار آن در والدین بسیار رایج است. با این حال، کمتر از ۵ درصد از زنان باردار دو سقط متوالی خواهند داشت و تنها ۱ درصد سه بار یا بیشتر را تجربه خواهند کرد.
آزمایش ژنتیک (مانند کاریوتایپ، توالی یابی هول اگزوم انواع arrayها و…) به عنوان بهترین راه حل پس از اولین سقط جنین در مراکز ژنتیکی همچون کلینیک و آزمایشگاه ژنتیک ساواژنوم در دسترس است و ممکن است توضیحی که برای سقط جنین به آن نیاز دارید به شما ارائه دهد. آزمایش ژنتیکی در بهترین حالت روی بافت حاصل از سقط جنین انجام می‌شود. اگر یک ناهنجاری کروموزومی مانند موارد ذکر شده در بالا شناسایی شود، می‌تواند توضیح و اطمینان خاطر دهد که خطر عود بسیار کم است.
“پس از پیدا شدن علت ژنتیکی سقط‌ها، در معدود مراکزی پیشرفته با انجام تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD)این امکان برای والدین فراهم می‌شود تا لذت یک بارداری سالم را تجربه کنند. در کلینیک و آزمایشگاه ساواژنوم ما مفتخریم که قادر به انجام و تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD)بر روی تمام اختلالات ژنی و کروموزومی ژنتیکی در کنار IVF بر روی جنین هستیم.“
اما پس از دو یا سه سقط جنین، ممکن است این سوال مطرح شود که آیا علت زمینه ای وجود دارد که همه سقط‌ها را توضیح دهد. برای پاسخ به این سوال، آزمایش ژنتیکی زوجی که قصد بارداری دارند برخلاف سقط جنین ممکن است اطلاعات مفیدتری ارائه دهد. در این حالت پزشک متخصص تشخیص می دهد که چه آزمایش ژنتیکی بر روی کدام یک از والدین باید انجام شود.
سخن آخر برای تمامی والدین درگیر
اغلب، دلایل سقط جنین متعدد ناشناخته است. حتی پس از دو سقط جنین، ۶۵ درصد احتمال دارد که بارداری سوم شما خوب باشد. جستجوی یک پزشک متخصص زنان و ژنتیک در سقط‌ها بسیار مهم است تا آن‌ها بتوانند ریشه مشکل را پیدا کنند. اگر باردار باشید و جنین مبتلا به اختلالات ژنتیکی باشد باید به دنبال علل ژنتیکی آن بگردید و آزمایشات ژنتیکی لازم را بر روی جنین و والدین انجام دهید.
توالی یابی ژنتیکی، مانند تست WES ، در اغلب موارد در کنار کاریوتایپ برای زنانی که با سقط مکرر بارداری و بارداری با جنین‌های دارای اختلال مواجه هستند بسیار کمک کننده است و با یافتن علت ژنتیکی این مشکلات و سپس انجام PGD از بروز مجدد این چالش‌ها برای خانواده جلوگیری می‌کند.
در کلینیک و آزمایشگاه ساواژنوم در تمامی مراحل از مشاوره ژنتیک تا انجام آزمایشات ژنتیکی (اعم از کاریوتایپ، توالی یابی هول اگزوم، انواع arrayها و…)، تفسیر نتایج بررسی‌های ژنتیکی بر روی جنین و والدین، انجام روش‌های پیشرفته ژنتیکی برای جلوگیری از وقوع مجدد اختلالات ژنتیکی و سقط همچون تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD) در کنار شما هستیم. برای اطلاعات بیشتر با ما در ارتباط باشید.
